Reconstruction mammaire immédiate après une mastectomie

La reconstruction mammaire immédiate après une mastectomie présente des avantages psychologiques et financiers certains, mais il reste difficile de comparer les résultats des différentes méthodes de reconstruction. Le taux de ré-opération est une mesure objective de l'intervention chirurgicale nécessaire pour atteindre et maintenir une esthétique acceptable.

Pourquoi opter pour une reconstruction mammaire immédiate ?

Il est important avant de répondre à cette question de bien comprendre que le choix d'une reconstruction mammaire immédiate n'est pas toujours donné, et il dépend toujours du type de tumeur, de sa taille, de sa position ainsi que de l'âge et de l'historique ‘santé' de la patiente.

L'objectif de la reconstruction mammaire immédiate est la restauration de la masse mammaire au moment de la mastectomie. Les avantages psychologiques et financiers ont été signalés. La reconstruction immédiate a été facilitée par le développement de la mastectomie avec épargne cutanée qui présente des avantages esthétiques et psychologiques sans nuire au résultat oncologique, mais avec certaines preuves que les complications majeures sont plus fréquentes que pour les reconstructions retardées.

Trois techniques de reconstruction sont largement disponibles :

• La reconstruction par expanseur tissulaire/implant ;
• Le lambeau pédiculé de latissimus dorsi (LD) (avec ou sans implant) ;
• Le transfert de graisse abdominale sous la forme d'un lambeau musculo-cutané transverse (TRAM) ou d'un lambeau perforant utilisant la même peau et la même graisse abdominale mais sans muscle, sur la base de vaisseaux perforants épigastriques inférieurs profonds (DIEP). Des lambeaux libres alternatifs utilisant la graisse des fesses ou des cuisses sont proposés dans certains centres.

Les comparaisons entre les techniques de reconstruction sont peu nombreuses et ont un suivi à court terme. Des résultats à plus long terme sont donnés dans certaines séries axées sur une seule technique opératoire. Les mesures pertinentes des résultats de la reconstruction mammaire immédiate comprennent les résultats esthétiques, la satisfaction des patientes et les taux de ré-opération, mais chaque mesure présente des inconvénients. La satisfaction de la patiente peut être le résultat final puisque la raison de la reconstruction est le bien-être psychologique de la patiente. Cependant, les patientes ne peuvent pas être entièrement objectives et cela ne permet pas de comparer les techniques entre elles. La mesure du résultat esthétique est complexe et, bien que les évaluations du panel puissent être reproductibles, l'apparence esthétique change au fil du temps et le résultat final dissimule les étapes nécessaires pour atteindre cette apparence.

Nous avons étudié une série de patientes qui avaient subi une mastectomie et une reconstruction mammaire immédiate. Les reconstructions à base d'implants (soit avec expanseur tissulaire/implant seul, soit avec lambeau de LD avec implant) ont été comparées aux reconstructions autologues (LD sans implant ou lambeau de DIEP). L'accent a été mis sur le nombre de ré-opérations au cours des cinq premières années de suivi et sur la période pendant laquelle elles ont eu lieu. L'objectif de cette étude était de comparer les reconstructions autologues et les reconstructions sur implant en termes de DL :

• Le nombre d'opérations de révision survenues au cours d'une période de suivi de 5 ans ;
• Le taux de ré-opérations dans le temps ;
• La durée de l'échec de la reconstruction ;
• L'impact de la radiothérapie.

Patientes et méthodes

Une liste prospective de patientes ayant subi une mastectomie avec préservation de la peau et reconstruction immédiate effectuée par un chirurgien du sein et un chirurgien plastique, c'est-à-dire une équipe constante, a été consultée. Les notes de l'hôpital ont été examinées. Les données sur l'âge de la patiente au moment de la reconstruction, les antécédents de tabagisme et le poids de la mastectomie ont été notées. De même, les données pathologiques, notamment la taille et le type de tumeur, l'implication nodale et l'utilisation de la chimiothérapie adjuvante, de la radiothérapie et de la thérapie endocrinienne, ont été enregistrées. Le type de reconstruction effectuée et le nombre de ré-opérations ont été documentés. Cette étude a porté principalement sur le nombre de ré-opérations effectuées dans le cadre des procédures prévues et sur la durée de ces dernières.

Si une reconstruction échouait, nécessitant l'utilisation d'une technique de reconstruction différente, une nouvelle opération pour réviser la deuxième reconstruction n'était pas un résultat direct de la reconstruction primaire. La patiente était donc "censurée" au moment de l'échec. De même, le développement d'une maladie récurrente locale ou distante modifie le seuil d'intervention esthétique, de sorte que les patientes présentant une telle récurrence étaient également écartées de l'étude.

Analyse statistique

Cette étude s'est concentrée sur le nombre de ré-opérations pratiquées pour chaque patiente ayant été diagnostiquée avec un cancer du sein. Afin d'éliminer l'effet de la durée différente du suivi dans les deux groupes, une période de suivi de 5 ans a été choisie. Le nombre de ré-opérations requises par chaque groupe a été comparé à l'aide du test de Mann-Whitney. Le test de Mann-Whitney a également été utilisé pour examiner l'effet de la radiothérapie sur les taux de ré-opération. Ces analyses ont été effectuées par patiente (après avoir établi qu'il n'y avait pas de différence entre les cas unilatéraux et bilatéraux).

Comme notre deuxième hypothèse était que la durée des ré-opérations est différente dans les deux groupes, le taux (nombre de patientes opérées dans une année divisé par le nombre de patientes non censurées dans l'année de suivi) a été calculé.

Un suivi de 5 ans était nécessaire pour pouvoir être inclus dans la comparaison des taux de ré-opération à long terme. Cela ne tient pas compte des patientes dont la reconstruction échoue dans ce laps de temps. Cependant, l'échec de la reconstruction est une mesure très importante. Cette mesure a été comparée sur une base "par sein" en utilisant une analyse de Kaplan-Meier avec un test de log-rank classement pour l'hétérogénéité des groupes.

Population de l'étude - démographie

Quatre-vingt-quinze patientes ont été identifiées. Quinze cas étaient bilatéraux, ce qui signifie que 110 reconstructions mammaires ont été incluses dans cette étude. L'âge moyen des patientes était de 46,5 ans (fourchette, 22-67 ans). Quatre-vingt (73 %) étaient des mastectomies thérapeutiques et 30 (27 %) étaient des mastectomies à risque. Trente-sept reconstructions étaient des lambeaux DIEP, 13 lambeaux musculo-cutanés autologues de latissimus dorsi, 43 LD avec implant et 17 reconstructions avec expanseur tissulaire/implant uniquement. Sept cas ont été faits pour une récidive locale. Onze patientes avaient déjà subi une radiothérapie mammaire unilatérale (c'est-à-dire avant une mastectomie et une reconstruction mammaire immédiate) et 26 patientes avaient subi une radiothérapie adjuvante unilatérale après la reconstruction. Soixante-neuf reconstructions n'ont pas reçu de radiothérapie. Les données relatives à la radiothérapie n'étaient pas disponibles pour quatre patientes. La durée médiane du suivi pour l'ensemble du groupe était de 4,4 ans.

Histologie et traitement adjuvant

La taille moyenne des tumeurs invasives était de 23 mm (fourchette, 1-120 mm). Vingt-deux étaient des carcinomes canalaires invasifs, huit étaient des carcinomes lobulaires invasifs et sept étaient mixtes. Trente-six des 80 patientes subissant une mastectomie thérapeutique avaient un DCIS étendu. Sur les 80 cas de mastectomie thérapeutique, 16 présentaient des ganglions positifs.

Nombre de ré-opérations dans les 5 premières années après la reconstruction immédiate

Parmi les 35 patientes ayant bénéficié d'un suivi complet de 5 ans (c'est-à-dire ayant atteint 5 ans sans récidive et sans échec reconstructif), le nombre médian de ré-opérations était de 1,0 et la moyenne de 1,65.

Globalement, 75 % des patientes ayant subi une reconstruction autologue et 87 % des patientes ayant subi une reconstruction implantaire ont subi au moins une opération. En utilisant le test de Mann-Whitney, aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre le nombre de ré-opérations dans le groupe autologue et le groupe implantaire. Le nombre moyen de ré-opérations est plus élevé dans les reconstructions sur implants que dans les reconstructions autologues et il est probable que cette étude n'ait pas la puissance nécessaire pour détecter une différence significative. Un calcul de puissance basé sur nos données suggère que 176 patientes seraient nécessaires pour donner une puissance de 80% afin de détecter une différence dans le nombre de ré-opérations à 5 ans au niveau de 0,05.

Le taux de ré-opération varie selon le type de reconstruction et la durée

Le taux de ré-opération après une reconstruction autologue et implantaire était très similaire, les deux montrant une tendance à la baisse avec le temps. Aucun des deux groupes n'a atteint zéro dans les années 4 et 5.

La durée de l'échec varie selon le type de reconstruction

Les données de ré-opération présentées jusqu'à présent censurent les patientes au moment de l'échec de la reconstruction ou du diagnostic d'une maladie récurrente. Cependant, l'échec nécessitant une reconstruction secondaire est un élément important de la ré-opération après une reconstruction immédiate. Aucun des volets de LD autologues n'a échoué. Tous les échecs de DIEP sont survenus au cours de la première semaine postopératoire, tandis que les reconstructions à base d'implants ont souffert d'une attrition progressive jusqu'à la sixième année de suivi incluse. Avec l'analyse des données de survie (le test de log-rank) pour l'hétérogénéité, la différence entre les types de reconstruction n'était pas statistiquement significative. Cette absence de signification statistique peut refléter un manque de puissance dans cette étude mais, surtout, la différence peut encore être cliniquement et financièrement significative.

La radiothérapie affecte la survie de la reconstruction immédiate sur implant

Dans cette série, les reconstructions à base d'implants ont été classées selon qu'elles aient ou non reçu une radiothérapie. Tous les seins qui ont subi une radiothérapie avant la mastectomie et une reconstruction immédiate ont été regroupés avec ceux qui ont reçu une radiothérapie adjuvante après la mastectomie et comparés à ceux qui n'ont jamais été irradiés. Les opérations sur le site des donneurs ont été exclues. Il n'y a pas eu de différence statistiquement significative entre le groupe ayant subi une radiothérapie et le groupe n'ayant jamais subi de radiothérapie quant au nombre de ré-opérations nécessaires au cours des 5 premières années suivant la reconstruction. Cependant, le schéma de perte de la reconstruction implantaire dans le temps était significativement différent selon l'exposition à la radiothérapie. Les reconstructions autologues ont été exclues de cette analyse car l'échec survient tôt (avant la radiothérapie post-mastectomie).

Notre étude se concentre uniquement sur les reconstructions immédiates et utilise l'intervention chirurgicale comme mesure du résultat, car elle englobe les complications, la satisfaction de la patiente et le résultat esthétique.

Nous avons, très délibérément, rapporté nos données de ré-opération pour les patientes qui ont terminé 5 ans de suivi sans développer de récidive locale ou distante et sans changer le type de reconstruction.

Nous avons également examiné les résultats par type de reconstruction. Ces données pourraient être utiles aux patientes pour choisir la meilleure option de reconstruction pour elles.

Nombre d'opérations à 5 ans

Les taux de ré-opération que nous signalons sont plus élevés que nous l'avions prévu et plus élevés que les autres séries. Cela souligne la valeur de l'auto-vérification. Dans notre série, de nombreuses patientes ont subi une chirurgie de révision plus de 2 ans après leur reconstruction primaire, ce qui suggère que d'autres séries n'ont peut-être pas mesuré l'impact total d'une chirurgie supplémentaire. La proportion équivalente pour notre groupe de reconstruction par implants est de 87% sur une période plus longue de 5 ans.

Il est important de noter que de nombreuses reconstructions uniquement implantaires ont été réalisées il y a près de 10 ans et, à cette époque, beaucoup étaient situées dans une poche à double plan, en partie sous-musculaire et en partie sous-cutanée. Beaucoup de ces séries désormais historiques ont été référencées par des radiothérapeutes, contrairement à la série de Clough (seulement 8%). De même, les volets DIEP avec un suivi de plus de 5 ans sont ceux qui ont été réalisés au début de notre série et leurs problèmes peuvent représenter des problèmes de courbe d'apprentissage.

Bien qu'il ne soit pas statistiquement significatif, le nombre moyen de ré-opérations requises par les patientes ayant subi une reconstruction implantaire est plus élevé que pour les reconstructions autologues. Comme démontré précédemment, le nombre de reconstructions dans chaque groupe est insuffisant pour permettre à une différence clinique importante d'atteindre une signification statistique. De plus, ces patientes, qui ont atteint 5 ans après leur reconstruction initiale, sont probablement un sous-groupe sélectionné qui n'a pas eu de complications ou n'a pas eu besoin d'ajustements. Les patientes dont la reconstruction a échoué dans la période de 5 ans pourraient avoir eu plusieurs tentatives de sauvetage avant de concéder qu'une autre méthode de reconstruction était nécessaire.

Outre le nombre, l'ampleur des ré-opérations varie fortement d'un groupe à l'autre, les reconstructions à base d'implants nécessitent généralement une capsulectomie et un échange d'implant, ce qui non seulement a un impact plus important sur les ressources, mais risque également de provoquer des complications importantes.

Le taux de ré-opération change avec le temps

Le taux annuel de ré-opération n'est pas communiqué auparavant. Les deux types de reconstruction ont nécessité des ré-opérations précoces (par exemple pour améliorer le contour du sein reconstruit ou pour échanger un extenseur tissulaire contre un implant définitif). Une fois ces opérations effectuées, le taux diminue, mais pas jusqu'à zéro. Cela a des implications pour les patientes, tant psychologiquement que physiquement, et pour la gestion des ressources.

Comme indiqué ci-dessus, les patientes incluses dans le suivi de ré-opération sur 5 ans étaient, par définition, celles dont la reconstruction n'avait pas échoué au cours des 5 premières années. Cependant, présenter uniquement des données sur 5 ans serait trompeur. Des taux de ré-opération plus faibles pour une reconstruction autologue réussie pourraient cacher un taux d'échec plus élevé. Pour cette raison, nous présentons également des données sur les échecs de reconstruction. Pour les volets DIEP, il s'agit d'un échec de volet qui s'est produit au cours de la première semaine postopératoire, comme on pouvait s'y attendre. Aucun des volets de LD autologues n'a échoué. Les reconstructions à base d'implants échouent sur une période plus longue. Bien que ces différences ne soient pas statistiquement significatives, les reconstructions implantaires sont restées exposées à un risque d'échec tout au long de la période d'étude, avec une attrition progressive.

Chirurgie de symétrisation

Sur les 80 patientes ayant subi une mastectomie et une reconstruction unilatérales, 26 (33%) ont subi une procédure symétrique. La chirurgie controlatérale contribue au résultat esthétique global, mais constitue une source potentielle supplémentaire de morbidité. En outre, elle a un impact sur la charge de travail, nécessitant un temps d'opération et un suivi. De même, la reconstruction du mamelon et le tatouage de l'aréole sont une question d'importance pour les patientes et ont un impact sur la charge de travail. Toutefois, aucune étude en matière de reconstruction immédiate après un cancer du sein chez les personnes âgées n'a été entreprise à ce jour.

En conclusion, les patientes qui choisissent une reconstruction immédiate le font souvent parce qu'elles souhaitent une "opération unique" pour remplacer la protubérance mammaire et qu'elles pensent qu'une reconstruction immédiate leur permettra d'avancer psychologiquement. Leur décision sur le type de reconstruction pourrait être influencée par la compréhension d'une éventuelle nécessité de révision chirurgicale pour de nombreuses années à venir. Une discussion franche est essentielle pendant la phase de conseil et de consentement afin de s'assurer que les patientes ont une vision réaliste du besoin de révision à moyen ou long terme.

Pour répondre aux questions sur la satisfaction des patientes à l'égard d'une reconstruction mammaire immédiate. La satisfaction des patientes à 3 et 18 mois est une mesure à court terme et beaucoup de ces femmes sont jeunes (l'âge moyen dans notre étude était de 47 ans), susceptibles de survivre sans maladie (92% dans cette étude) et vivront avec leur choix de reconstruction mammaire pendant de nombreuses années.