La radiothérapie dans le traitement du cancer de l'utérus

L'objectif de la radiothérapie est de tuer les cellules cancéreuses de l'endomètre pour maximiser la probabilité de guérison ou de palliation avec un minimum d'effets secondaires. La radiothérapie peut être utilisée pour prévenir les récidives locales du cancer après une opération (thérapie adjuvante) ou pour le traitement des cancers récidivants. Les radiations sont généralement administrées sous forme de faisceaux de haute énergie qui déposent la dose de radiation dans le corps où le risque de cellules cancéreuses est le plus élevé. La radiothérapie, contrairement à la chimiothérapie, est considérée comme un traitement local. Les cellules cancéreuses ne peuvent être tuées que lorsque les radiations sont effectivement délivrées au corps. Si le cancer existe en dehors du champ de rayonnement, les cellules cancéreuses ne sont pas détruites par les radiations. Par conséquent, la radiothérapie est généralement utilisée pour les cancers de stade précoce confinés à un endroit clairement délimité (champ) dans le corps.

Les radiations peuvent également être placées directement dans la zone du cancer (curiethérapie) ou dans la zone où l'on suspecte un cancer non visible. Pour le cancer de l'utérus, il s'agit de la région de la "coiffe vaginale" où l'incision a été faite lorsque l'utérus a été enlevé. La curiethérapie ne pénètre pas très profondément et la radiothérapie par faisceau externe est souvent combinée avec la curiethérapie pour le traitement du cancer de l'utérus.

Administration de la radiothérapie pour les cancers de l'utérus

La radiothérapie moderne pour les cancers de l'utérus est administrée par des machines appelées accélérateurs linéaires, qui produisent des faisceaux de rayonnement externe de haute énergie qui pénètrent les tissus et délivrent la dose de rayonnement en profondeur dans les zones où réside le cancer. Ces machines modernes et d'autres techniques de pointe ont permis aux radiothérapeutes oncologues de réduire considérablement les effets secondaires tout en améliorant la capacité à délivrer une dose de rayonnement optimale dans les zones cancéreuses et en minimisant la dose de rayonnement dans les tissus normaux.

Simulation

Après une première consultation avec un radio-oncologue, la session suivante est généralement une session de planification, appelée simulation. Au cours de cette séance, les champs de traitement par radiations et la majeure partie de la planification du traitement sont déterminés. De toutes les visites au centre de radio-oncologie, la séance de simulation est celle qui peut prendre le plus de temps. Pendant la simulation, les patientes sont allongées sur une table un peu comme celle utilisée pour un scanner. La table peut être levée et abaissée, puis tournée autour d'un axe central. Le "simulateur" est une machine dont les dimensions et les mouvements correspondent étroitement à ceux d'un véritable accélérateur linéaire. Plutôt que d'administrer un traitement de radiothérapie, le simulateur permet au radio-oncologue et aux technologues de voir la zone à traiter. La simulation est généralement guidée par la fluoroscopie, de manière à pouvoir observer l'anatomie interne d'une patiente (principalement le squelette, mais si un agent de contraste est administré, les reins, les intestins, la vessie ou l'œsophage peuvent également être visualisés). La pièce est périodiquement assombrie pendant la mise en place des champs de traitement et des marques temporaires peuvent être faites sur la peau de la patiente à l'aide de marqueurs magiques. Le radio-oncologue est assisté par un ou plusieurs technologues en radiologie et souvent par un dosimètre, qui effectuent les calculs nécessaires à la planification du traitement.

La simulation peut durer entre 15 minutes et une heure ou plus, selon la complexité de ce qui est prévu. Une fois que les aspects des champs de traitement sont définis de manière satisfaisante, des radiographies représentant les champs de traitement sont prises. Dans la plupart des centres, la patiente reçoit plusieurs "tatouages" qui marquent les champs de traitement et remplacent les marques précédemment faites par des marqueurs magiques. Ces tatouages ne sont pas élaborés et ne consistent pas plus qu'en des piqûres d'épingle encrée, apparaissant comme une petite tache de rousseur. Les tatouages permettent aux radiologues d'établir chaque jour avec précision les champs de traitement, tout en permettant à la patiente de se laver et de se baigner sans se soucier de troubler les champs de traitement.

Le traitement par irradiation est généralement administré dans une autre pièce séparée de la salle de simulation. Les plans de traitement et les champs de traitement résultant de la session de simulation sont transférés dans la salle de traitement, qui contient un accélérateur linéaire centré sur une table de patient similaire à celle de la salle de simulation. Le plan de traitement n'est vérifié et le traitement ne commence qu'après que le radio-oncologue et les technologues ont revérifié le champ de traitement et les calculs et sont entièrement satisfaits de la "configuration".

Calendrier des traitements

Une prise en charge du traitement du cancer de l'endomètre comprend une radiothérapie impliquant des traitements quotidiens, du lundi au vendredi, pendant 3 à 5 semaines. Le traitement réel par radiations ne dure généralement pas plus de quelques minutes, pendant lesquelles la patiente ne ressentira probablement aucune gêne. L'anesthésie n'est pas nécessaire pour les traitements par radiations et les patientes ont généralement peu de restrictions sur leurs activités pendant la radiothérapie. De nombreuses patientes continuent à travailler pendant les semaines de traitement. Les patientes sont toutefois encouragées à évaluer soigneusement leur état et à ne pas se surmener.

Effets secondaires et complications

La grande majorité des patientes sont capables de suivre une radiothérapie pour un cancer de l'endomètre sans difficulté majeure. Les effets secondaires et les complications potentielles de la radiothérapie sont peu fréquents et lorsqu'ils se produisent, ils se limitent généralement aux zones qui reçoivent le traitement par radiations. Le risque qu'une patiente subisse des effets secondaires est toutefois très variable. Une dose qui provoque une certaine gêne chez une patiente peut ne provoquer aucun effet secondaire chez d'autres patientes. Si des effets secondaires se produisent, la patiente doit en informer les technologues et le radio-oncologue, car un traitement est presque toujours disponible et efficace.

La radiothérapie de la région abdominale ou pelvienne peut provoquer des diarrhées, des crampes abdominales ou une augmentation de la fréquence des selles ou des mictions. Ces symptômes sont généralement temporaires et disparaissent une fois que la radiothérapie est terminée. Des crampes abdominales peuvent occasionnellement s'accompagner de nausées.

La numération globulaire peut être affectée par la radiothérapie. En particulier, le nombre de globules blancs et de plaquettes peut être diminué. Cela dépend de la quantité de moelle osseuse présente dans le champ de traitement et du fait que la patiente a déjà reçu ou reçoit une chimiothérapie. Ces modifications du nombre de cellules sont généralement insignifiantes et se résorbent une fois la radiothérapie terminée. Toutefois, de nombreux établissements de radiothérapie ont pour politique de vérifier la numération globulaire au moins une fois pendant les traitements. Il n'est pas rare que certaines patientes notent des changements dans leurs habitudes de sommeil ou de repos pendant la durée de la radiothérapie et certaines patientes décrivent un sentiment de fatigue et d'épuisement.

Les complications tardives sont peu fréquentes à la suite d'une radiothérapie du cancer de l'utérus. Les complications potentielles comprennent l'obstruction intestinale, les ulcères ou les cancers causés par les radiations. Les radiations au niveau du bassin augmentent également le risque de lymphœdème du bas du corps. Le lymphœdème est l'accumulation de liquide lymphatique dans les tissus situés juste sous la peau, ce qui entraîne un gonflement, un resserrement et une gêne dans la partie du corps affectée. Les probabilités de ces complications tardives sont affectées par une chirurgie abdominale ou pelvienne extensive, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie concomitante.

Radiothérapie adjuvante

L'administration d'un traitement anticancéreux à la suite d'un traitement local avec chirurgie est appelée thérapie "adjuvante" et peut inclure la chimiothérapie, la radiothérapie, l'hormonothérapie et/ou la thérapie biologique. L'objectif de la radiothérapie adjuvante est d'éradiquer toutes les cellules cancéreuses restantes après l'opération. La radiothérapie adjuvante peut consister en une curiethérapie et/ou une radiothérapie par faisceau externe.

Cancer de l'utérus de stade I :

Bien qu'il soit encore en cours d'évaluation dans le cadre d'essais cliniques, de nombreuses patientes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade IB ou IC sont souvent traitées par radiothérapie adjuvante. Lorsque l'utérus est enlevé chirurgicalement, les extrémités coupées du vagin sont cousues ensemble pour former une "manchette vaginale". La coiffe vaginale est un site courant de récidive locale du cancer après un traitement chirurgical seul. Les femmes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade I qui reçoivent un traitement chirurgical et une radiothérapie postopératoire ont un taux de survie à cinq ans de 80 à 90 % et un taux de récidive locale du cancer de seulement 4 à 8 %.

Un vaste essai clinique auquel ont participé 715 femmes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade I a comparé le traitement avec une chirurgie seule ou le traitement avec une chirurgie suivie d'une radiothérapie adjuvante par faisceau externe. Ces femmes présentaient une invasion profonde de la paroi musculaire de l'utérus et/ou des types de cancer de haut grade (plus agressifs). Les taux de récidive du cancer étaient de 4 % pour les patientes traitées par chirurgie et radiothérapie et de 14 % pour les patientes traitées par chirurgie seule. Les taux de survie, cependant, étaient de 81 % pour le traitement par chirurgie et radiothérapie adjuvante et de 85 % pour la chirurgie seule. Bien que les patientes traitées par chirurgie et radiothérapie aient connu moins de récidives de cancer, les patientes traitées par chirurgie seule ont survécu plus longtemps. Cela s'explique par le fait que les effets secondaires étaient plus nombreux chez les femmes traitées par radiothérapie. Les médecins ont conclu que la radiothérapie postopératoire réduisait les récidives locales de cancer après une opération pour un cancer de l'utérus de stade I, mais n'améliorait pas la survie.

Le traitement par curiethérapie consiste à placer un isotope radioactif dans le vagin et peut avoir moins d'effets secondaires que les rayonnements externes. La curiethérapie consiste à administrer des radiations à un débit de dose très élevé en trois traitements hebdomadaires dans la région de la "coiffe vaginale". La curiethérapie sans radiothérapie par faisceaux externes a été utilisée pour prévenir les récidives locales après une intervention chirurgicale. Lors d'un essai clinique portant sur 102 femmes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade IB et IC et traitées par curiethérapie après une opération, des récidives de cancer sont survenues chez 7 % des femmes, dont 4 % étaient des récidives locales. Sur les 3 récidives locales, une seule s'est produite au niveau de la coiffe vaginale. La survie à 5 ans était de 84%. La curiethérapie seule s'est révélée très efficace pour prévenir les récidives locales du cancer sans les principaux effets secondaires associés aux rayonnements externes.

Des chercheurs en Floride ont également évalué les résultats de 396 femmes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade I traitées par hystérectomie, dissection des ganglions lymphatiques et curiethérapie. Après le traitement, la survie à 5 ans était de 100 % pour les patientes atteintes d'un cancer de stade IA, de 97 % pour les patientes atteintes d'un cancer de stade IB et de 93 % pour les patientes atteintes d'un cancer de stade IC. Toutes les récidives de cancer se sont produites sur des sites éloignés qui n'auraient pas été traités dans un champ de rayonnement externe. Ces études suggèrent que la brachythérapie (autre nom donné à la curiethérapie) seule est aussi efficace pour le traitement du cancer de l'utérus de stade I que la radiothérapie par faisceaux externes.

Cependant, comme ces essais cliniques n'ont pas comparé directement la curiethérapie à la curiethérapie plus l'hystérectomie, on ne sait pas si l'hystérectomie plus la curiethérapie améliore définitivement la survie par rapport à la chirurgie seule. En effet, le traitement d'une récidive locale du cancer chez les patientes initialement traitées par chirurgie peut être réalisé par une chirurgie supplémentaire et/ou des radiations. Une stratégie utilisant un traitement initial par chirurgie seule, suivi d'une chirurgie supplémentaire ou d'une radiothérapie uniquement pour les 5 à 20 % de patientes qui connaissent une récidive locale du cancer, éviterait à la majorité des femmes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade IB et IC de devoir subir une radiothérapie. Pour les patientes qui ne reçoivent pas de radiothérapie, des examens fréquents sont nécessaires, car 5 à 20 % des patientes connaîtront une récidive locale du cancer après un traitement chirurgical seul. Il est important de détecter les récidives à un stade précoce.

Cancer de l'utérus de stade II :

Le traitement du cancer de l'utérus de stade II par chirurgie, suivi d'une curiethérapie adjuvante et d'une radiothérapie par faisceau externe, a permis de guérir 60 à 80 % des patientes. La radiothérapie postopératoire consiste en une irradiation du bassin par faisceau externe, une curiethérapie ou une radiothérapie par faisceau externe et une curiethérapie.

Malgré la radiothérapie adjuvante, 20 à 40 % des patientes connaîtront une récidive du cancer. Les récidives se produisent en dehors du bassin chez 25 % des femmes, principalement celles qui ont un cancer profond dans l'utérus et celles qui ont des cancers moins différenciés au microscope. Un traitement complémentaire par hormonothérapie et/ou chimiothérapie systémique, en plus de la radiothérapie, peut être nécessaire pour prévenir les récidives chez les 25 % qui ne parviennent pas à suivre un traitement en dehors du bassin.

Cancer de l'utérus de stade III :

Les patientes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade III qui ont subi une ablation chirurgicale complète de tous les cancers sont candidates à une radiothérapie adjuvante. L'objectif de la radiothérapie adjuvante est de tuer les cellules cancéreuses qui persistent après la chirurgie pour une probabilité maximale de guérison avec un minimum d'effets secondaires. Le traitement du cancer de l'utérus de stade III par chirurgie, suivi d'une curiethérapie adjuvante et/ou d'une radiothérapie par faisceau externe, a permis de guérir environ 50 % des patientes.

Malgré la radiothérapie adjuvante, de nombreuses patientes connaîtront une récidive du cancer. Un traitement complémentaire par hormonothérapie systémique et/ou chimiothérapie, au lieu ou en plus de la radiothérapie, peut être nécessaire pour réduire davantage le risque de récidive du cancer chez les patientes atteintes d'un cancer de stade III.

Radiothérapie pour le cancer de l'utérus de stade IV :

Pour les maladies pelviennes volumineuses, on utilise une radiothérapie consistant en une combinaison de curiethérapie et de radiothérapie par faisceau externe. La radiothérapie offre des soins palliatifs importants aux patientes atteintes d'un cancer de l'utérus inopérable.

Femmes atteintes d'un cancer de stade précoce qui ne peuvent pas être traitées par la chirurgie seule

Les femmes qui avaient initialement un cancer de stade I ou IIB et qui reviennent après un traitement chirurgical sont souvent guéries par une nouvelle intervention chirurgicale et l'ajout d'une radiothérapie. La radiothérapie est généralement administrée sous forme de curiethérapie et de radiothérapie par faisceau externe. Cette thérapie est souvent couronnée de succès, car les patientes atteintes d'un cancer de stade I ou IIB traité initialement par chirurgie seule subissent des examens de suivi fréquents avec détection d'une récidive précoce lorsqu'elle est curable. Pour les patientes souffrant d'une maladie pelvienne volumineuse, on utilise également la radiothérapie qui consiste en une combinaison de curiethérapie et de radiothérapie par faisceaux externes. La radiothérapie peut diminuer les symptômes et améliorer la survie des patientes atteintes d'un cancer de l'utérus inopérable.

Lorsque chirurgie et radiothérapie échouent

Il n'est généralement pas possible de poursuivre la radiothérapie chez les femmes qui n'ont pas eu de résultats lors de la radiothérapie initiale. Toutefois, certaines femmes ne pourront pas bénéficier d'un traitement ne comprenant qu'une curiethérapie et ces femmes pourraient être traitées par radiothérapie externe si elles développent une récidive dans le bassin loin du site de placement des isotopes.

Radiothérapie du cancer de l'utérus métastatique

Les cancers utérins métastatiques, en particulier les gros cancers, peuvent mal répondre à la chimiothérapie. Dans ces cas, une radiothérapie peut également être nécessaire pour avoir les meilleures chances de guérison. Dans d'autres cas, le cancer peut avoir envahi des zones critiques telles que la moelle épinière, entraînant des symptômes tels que la douleur ou la faiblesse. Dans ces cas, la radiothérapie peut également être nécessaire et est généralement efficace pour "pallier" les symptômes. Chez certains patients, le cancer peut s'être largement répandu et avoir atteint des zones difficiles à traiter par chimiothérapie, comme le cerveau. Les métastases cérébrales sont également souvent traitées par radiothérapie. Les effets secondaires résultant de la radiothérapie pour chacune de ces situations sont généralement limités à la zone traitée. Le radio-oncologue choisit généralement une dose qui devrait être efficace, mais qui est également inférieure à la tolérance des tissus et organes normaux avoisinants, en tenant également compte de l'administration éventuelle de chimiothérapie.

Stratégies pour améliorer le traitement

Les progrès réalisés dans le traitement du cancer de l'utérus par radiothérapie sont le résultat du développement de meilleures techniques d'administration des radiations et de la participation des médecins et des patientes aux études cliniques. Les progrès futurs dans le traitement du cancer de l'utérus résulteront de la poursuite de la participation à des études appropriées. Actuellement, il existe plusieurs domaines d'exploration active visant à améliorer le traitement du cancer de l'utérus récurrent.

Amélioration de l'administration des radiations : Les radio-oncologues continuent à évaluer les méthodes d'administration des radiothérapies, y compris les radiations conformationnelles, où des techniques d'imagerie sophistiquées sont utilisées pour définir le cancer en trois dimensions. Les radiations conformationnelles permettent d'administrer davantage de radiations au cancer tout en épargnant les tissus normaux. Les radio-oncologues évaluent également le placement de différents isotopes pour tenter d'améliorer la curiethérapie. Les isotopes radioactifs sont également liés à des anticorps monoclonaux, ce qui peut aider à localiser les radiations spécifiquement dans la zone du cancer. En amont, le dépistage du cancer de l'utérus reste un atout majeur pour permettre un diagnostic au stade précoce de la maladie.